Caso Clinico. Fiebre

Paciente de 50 años, con los siguientes antecedentes personales: Dudosa alergia a contraste yodado. DM tipo 2 que trata con metformina. Obesidad mórbida. Niega hábitos tóxicos (Exfumador desde hace 10 años, no etilismo). Precisa CPAP nocturna (aunque hace tiempo que no se la pone). Pancreatitis+Colangitis aguda por obstrucción por hidátides. Completó tratamiento con Albendazol. Colocación de stent biliar en Junio 2014.

Motivo de consulta: Acude a urgencias a las 15:00 hrs, refiriendo decaimiento generalizado desde esa misma mañana, que se ha acompañado de febrícula. No refiere cuadro catarral, no molestias urinarias. Indica leves molestias abdominales inespecíficas, que atribuye al desayuno, desde esta mañana. Empeoramiento progresivo a lo largo de las horas, llegando a los 39 grados, motivo por el cual sus familiares deciden traerlo a nuestro centro.

Exploración: Paciente consciente y orientado con tendencia al sueño. REG. Ictericia subconjuntival. Bien Hidratado y perfundido. Eupneico. ORL: Faringe y ambos CAEs de aspecto normales. AC: Ruidos plenos y ritmicos sin soplos ni extratonos. MVC en ambos hemitorax sin ruidos sobreañadidos. ABDOMEN: Globuloso, blando, depresible, molestias a palpacion de hipocondrio derecho y epigastrio. Murphy negativo. Blumberg negativo. Ruidos conservados.

TA: 93/56. FC: 101 lpm. Tª: 39.10 ºC. Se extrae analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación, GSV, orina). Se extraen 3 hemocultivos. Se solicita RX Tórax. Ingresa en área de observación, canalizándose dos vías periféricas y sondaje vesical. Hb: 11, Hto: 34.3, Leucocitos 9100 (N: 93%), Actividad Protrombina 53%, BbT: 6.9, BbD: 6.5, GOT: 127, GPT: 79, GGT: 309, Acido Láctico: 64, Amilasa 123, PCR: 108.75. pH: 7.47, PCO2: 27, Bicarbonato: 19.7. RX Torax: Anodina. Orina: Anodina. Se inicia fluidoterapia, tratamiento antipirético. Diuresis en 2 horas: 0 ml.

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17 respuestas

  1. A la vista de lo que has comentado, de entrada se trata de un claro código sépsis. Tras coger muestras de cultivo de sangre y orina, ¿cuanta fluidoterapia pusiste?, ¿pusiste antibiotico?, ¿después de fluidoterapia, remontó TA o se iniciaron drogras vasoactivas?,
    Mi sospecha sería de foco abdominal, probablemente obstrucción de la endoprotesis y por tanto colangitis por triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor abdominal) en situación de choque séptico. ¿Pedite TC?

    • En las primeras 2 horas (espera de estudios complementarios) se administró 2000 cc, consiguiendo tensiones de 110/70 a las dos horas (no precisó drogas vasoactivas). Diuresis 0 ml. Se pidió TC abdominal.
      La ictericia la tenía descrita al alta en un informe previo y el dolor abdominal era tan leve que se estableció el foco abdominal como origen de la sepsis por los antecedentes que tenía.
      Continuará…

      • Consideraste vía central y monitorización de PVC?

      • Se consideró desde el principio ante la clínica y el estado del paciente, pero ante la mejoría de la TAM en las primeras 2 h se prescindió la vía central y medición de PVC en observación.

  2. Por cierto, ante todo, gracias Luis por tu trabajo, enhora buena, esto nos hará crecer

  3. Hipotenso, fiebre, hiperlactacidemia. Shock séptico. Abdominal? Antibiótico, cuando? Cuanta fluido terapia en dos horas? Tazocel iv y 2000cc sf. Lactato y aclara miento de lactato a las 2h? Activación del código sepsis y hora?

    • Shock séptico con sospecha de origen abdominal. Se trató desde la primera hora con Tazocel por sospecha de foco abdominal. Se administró 2200 SF en las 2 primeras horas en resucitación inicial. Nivel 1 y activación de código sepsis en la primera hora.

  4. Me parece que ya está todo el pescao vendío. Shock séptico de probable origen biliar. Fluidoterapia, hemocultivos, tazocel y prueba de imagen

    • Detalles de manejo pilar ! Que tu no eres tan simple!

      • Vuelvo a insistir, creo que la PVC en este caso es perentori puesto que el paciente está en anuria y nos puede dar un manejo óptimo de la fluidoterapia como arma para forzar la diuresis. Estamos hablando de shock septico en anuria (fracaso de un órgano) y hay que adelantarse y mirar más allá

    • Se hizo eco a pie de cama? Es una opción en sepsis abdominal

      Enviado desde mi iPhone

  5. Creo que en esta situación y a pesar de la mejora de TAM, hubiera sido necesario la medición de la PVC, considerando que el paciente seguía en anuria

    • Para mi también es código sepsis con la primera toma de constantes, a la entrada. El paciente entro en box de críticos? Debería haber sido manejado allí hasta ver una evolución favorable inicial en mi opinión. Y administrares allí el antibiótico.
      Difiero contigo en la vía central, no la cogería sí aumenta TA, no está ácido tico y el lactato a la hora o las dos horas ha mejorado bastante, pero no lo tenemos. A qué ritmo se continuó la sueroterapia? Calcularía aclaramiento de lactato a las seis horas, aunque sí es quirúrgico a nosotros no nos daría tiempo. En otro séptico el lactato inicial – lactato a 6 h/lactato inicialx100 mayor de 10% indica manejó óptimo y disminución de la mortalidad. Porras 2007. Se usa mucho en EEUU (uptodate).

  6. Bueno es una sepsis abdominal con láctico en cifras moderadas pero si parece que hay acidosis lo que único a la morbilidad del paciente creo que hace necesaria la vía central, ahora bien creo que tenemos en urgencias las nuevas centrales de acceso periférico ( como un drum ) nos podrían ser muy útiles para la PVC.
    Fundamental la prueba de imagen por si es subsidiario de cirugía.

  7. Pues sigo insistiendo en que la PVC es perentoria, o por cateter central o por diametro de VCI por eco. Es un shock septico en anuria (fallo de un organo) y seria bueno saber cuanta fluidoterapia podemos manejar si no usamos drogas vasoactivas para forzar diuresis

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  1. Caso Clínico. Fiebre (II) | Urgencias FML. Hospital Quirón Málaga

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