Caso Clínico: Síncope + TCE

Mujer de 70 años de edad, alérgica a penicilina y sulfamidas y con antecedentes personales de HTA grado II, cardiopatía hipertensiva con FEV conservada, dislipemia, osteoporosis, sordera neurosensorial y componente emocional importante. Medicación habitual : olmesartán 40 mg/24h, balzac (olmesartán /amlodipino 40/10) /24h, moxon (moxidina) 0,4 /24h, espironolactona /clortalidona 50/50 /0,5 comp/48 horas, bisoprolol 5mg /24h, Vit b12 /im (semanal), escitalopram 10mg /24h.

Acude al servicio de urgencias por cuadro sincopal con pérdida de conciencia de unos segundos de duración, que la paciente atribuye a modificación de su tratamiento hipotensor, con herida en región parieto-occipital izquierda. Desde hace tres días ha presentado tres episodios de pérdida de conocimiento , éste último con TCE, precedidos de nauseas sin vómitos y recuperados en segundos sin otras alteraciones.

Exploración física : BEG, CYO ,NH, NC, eupneica, normotensa, 64 lpm , Sat 02 100%. ACP : sin alteraciones significativas, pares craneales normales sin nistagmo. Herida en región parieto occpital izquierda precisando puntos de sutura.
Tras sutura y durante la entrevista, presenta nuevo episodio de disminución del nivel de conciencia (estando sentada),con desviación ocular a la derecha y alteración del lenguaje. No convulsiones ni relajación de esfínteres.
A la exploración neurológica se objetiva lenguaje muy repetitivo , fallos nominales ,no sigue conversación y no obedece a órdenes sencillas (afasia mixta de predominio motor). Se objetiva fiebre de 38ª C sin foco aparente.

Pasa a observación para control de constantes, Sat O2, Tensión arterial, monitorización ,analítica completa ,orina , Rx Tórax y Tac craneal. Extracción de hemocultivos y punción lumbar.
En analítica destaca hiponatremia moderada-severa (Na 120), leucocituria (15-20 )con nitritos negativos. Rx tórax, Tac craneal y punción lumbar sin alteraciones significativas.

Dudas planteadas : cuadro infeccioso, vascular , metabólico ?????….

Resolución aquí

19 Comentarios Agrega el tuyo

  1. Luis dice:

    Una hiponatremia moderada, si se ha instaurado rápidamente, puede justificar ese cuadro clínico. ¿Osmolaridad plasmática? ¿La concentración urinaria de Na en orina? Encuadraría aún más esa hiponatremia y aportaría más luz de cara a esclarecer la causa. Atendiendo a los resultados analíticos anodinos me parece poco probable la existencia de una encefalitis (pese a que la fiebre me hace pensar en ello), y no dejo pasar por alto que una encefalitis puede producir una SIADH (hiponatremia euvolémica). Seguiremos expectantes…

    1. toñi dice:

      Na en orina : 106, K 87,2.
      Gasometría venosa : ph 7,65. PpC02 :19, Pp02 51, exceso de base 1,9.
      No recuerdo la osmolaridad porque nos la realizó el laboratorio como un favor , pero calculando la fórmula se trataba de una hiponatremia hipoosmolar con VEC normal.

  2. Felix dice:

    Se ha pedido de todo pero, where is de ECG?

    1. toñi dice:

      ECG : Ritmo sinusal a 59 lpm. No alteraciones en la repolarización con PR N. Durante su estancia la paciente eestuvo monitorizada sin presentar alteraciones electrocadiográficas.

  3. Felix dice:

    A pesar de la fiebre, que podría tratarse de un proceso concomitante, yo orientaría a proceso cardiovascular

  4. Isabel dice:

    Yo pienso que la causa de los síncopes es por hipotensión, ya que se le ha cambiado recientemente la medicación antihipertensiva. La hiponatremia puede ser debida al uso simultáneo de espironolactona y clortalidona. Ambos son diuréticos que inhiben la reabsorción de Na. Y fiebre, pienso como Félix, que se trata de un proceso concomitante, probablemente de origen urinario. Pediría además del ECG, urocultivo, e iniciaría tratamiento antibiótico empírico y corrección de la hiponatremia, que probablemente sea hipovolemica por abuso de diuréticos (eso lo calcularemos como dice Luis con el Na y K urinarios y osmolaridad plasmática.

  5. David dice:

    Exactamente Felix: donde esta el EKG ????? Todavía recuerdo a un paciente pluripatológico que vi en el cero con clínica clara de ACV y en EKG tenia un IAM anterior, nunca se quejó
    de molestia torácica.
    Asimismo algún transtorno de conducción tb podría ocasionar bradicardias sintomáticas con bajo gasto….
    Durante el episodio presenciado de perdida de consciencia estaba monitorizada? se objetivó algúna alteración en la frecuencia-ritmo.
    UN CASO MUY CHULO!!!!

  6. Toñi dice:

    Ecg: ritmo sinusal a 59 lpm sin alteraciones en la repolarización . Pr normal . Monitorizada en todo momento sin alteraciones electrocardiográficas.
    Gasometria venosa: ph 7,65, Ppco2 19, Ppo2 51, excedo 1,9.
    Sodio en orina 106, potasio 87,2.
    Osmolaridad no queda recogida pero laboratorio nos hizo el favor. Concluyendo hiponatremia hipoosmolar con VEC normal .
    Uricultivo y hemocultivos negativos.

  7. Pilar dice:

    Tiene una alcalosis respiratoria que también podría estar causada por la hiponatremia. Las causas de la hiponatremia normovolémicas pueden ser como dice Luis SIADH pero también hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, alteraciones de los osmorreceptores (podría estar relacionado con los diuréticos), potomanía o estrés. En cualquier caso, me centraría en corregir la hiponatremia, con restricción hídrica y comenzaría con suero salino hipertónico al 3% a un ritmo de infusión de 0,5 mEq/l/h, con un incremento máximo de la natremia 10-12mEq/l en 24 horas. Hay una fórmula para calcularlo, para un paciente de 70 kg serían 35ml/hora. Monitorización, sondaje vesical y medición diuresis horaria y seguril 1 amp/6 horas. Con todos los cultivos negativos, punción lumbar normal…. yo tiraría por aquí y pediría perfil tiroideo, cortisol plasmático, valoraría retirada de ISRS como posible causa de SIADH. Es una paciente complicá de co…..nes.

  8. Olivia dice:

    Sería muy interesante un registro EKG en el momento agudo, para descartar una FA paroxística que esté provocando AIT de repetición.
    En este caso la paciente toma un diuretico de asa que pude producir la hiponatremia, también otra causa descrita es el escitalopram como agente causal de síndrome de secreción inadecuada de secreción inadecuada SIADH, sobre todo en mujeres ancianas.
    Me llama mucho la atención los resultados de la gasometría venosa, podría corresponder a una alcalosis respiratoria, aunque se trata de una gasometría venosa (no podemos valorar pO2) y desconozco el valor del bicarbonato,podríamos enmarcar los cuadros sincopales dentro de un TEP, aunque no hay cambios eléctricos, no sabemos el valor del Dímero D.

    1. Toñi dice:

      No pedí el dímero D.

  9. Conchi dice:

    El manejo de la paciente me parece correcto. La causa de la hiponatremia puede ser variada aunque me inclino a pensar que sea medicamentosa.
    Me llama la atención la alcalosis respiratoria, hiperventilación? (se objetivó?), como tiene componente emocional…
    La fiebre: descartado los procesos neurologicos, podría tratarse de un proceso que concomitante, la orina es patológica.
    Puf!!, muy complejo el caso

    1. Isabel dice:

      Conchi, estoy contigo en todo. Hiponatremia por abuso de diuréticos, fiebre por ITU y alcalosis respiratoria por hiperventilación. Y el manejo, perfecto, Pilar. Vamos que lo del cortisol plasmatico y demás ya me parece más de medicina interna, pero por ti, chapó!! (Empollona!!!)

  10. Felix dice:

    Efectivamente, bien orientado. Me parece una confluencia de varios factores desestabilizantes en una paciente anciana: mezcla de medicamentos ( todos con efecto cardiovascular, metabolico) incluso la fiebre, siendo cultivos negativos, la interpretaría como un reactante de fase aguda más, es decir, fiebre central

  11. Felix dice:

    Retiraría todo y trataría fiebre y componente metabólico y esperar evolución monitorizada con ECG Y TANI

  12. David dice:

    La orientación de Pilar me parece muy acertada. En cuanto a los cambios eléctricos en el contexto de un TEP, el patrón S1Q3T3 se da sólo hasta en un máximo de un 30% de los casos de TEP. Ahora bien la taquicardia sinusal es mucho mas frecuente y en este caso no la hay… Yo no contemplaría de inicio la posibilidad de un TEP. Ufff que listos sois tos….

  13. Toñi dice:

    Felicidades a todos, sois unos máquinas. Os envio el resultado del caso, pero había poco que añadir a vuestros comentarios. Fue un relevo de Emilio , y tanto para él como a mi, nos trajo de cabeza.
    Múltiples factores concluyentes, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, polimedicada …
    Lo dicho, enhorabuena a todos.
    PD : Mª José después envío la tabla.

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