Caso Clínico: Doctora, me está dando un ictus

Antecedentes personales:
Varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con Enalapril/hidroclorotiazida 20/12.5 mg y Amlodipino 5 mg, fumador moderado y ansiedad por lo que toma Alprazolam a diario pero a dosis irregulares.

Anamnesis:
Acude a las 5:40 a.m. y con lenguaje acelerado y nervioso me refiere: “doctora, me está dando un ictus”. Indica que sobre las 23:30-00:00 nota sensación de falta de fuerza en mano derecha que achaca al hecho de que ha tenido que coger un peso esta mañana. Antes de acostarse nota que la pierna también, se pone muy nervioso y decide llamar a su hija quedando entonces mucho más tranquilo ya que no está seguro de que lo que le pasa sea real, es una sensación.
A las 3 de la mañana de nuevo se levanta ahora nervioso y llama a su mujer, le dice que no se está volviendo loco que nota algo raro en la mano. Se viste y deciden acudir a urgencias, me refiere el propio paciente que le ha costado ponerse el reloj y abotonarse la camisa.
No refiere cefalea, mareos, vómitos, dolor torácico, palpitaciones o disnea. Niega olvidos en la toma de la medicación.

Exploración física:
TA: 149/99, 99 lpm, afebril.
Consciente, orientado, colaborador, nervioso, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo.
AC: ritmo regular no ausculto soplos ni roces
AP: MVC sin ruidos patológicos
ABD: anodino
E. Neurológica: sin focalidad (el paciente se desabrocha la camisa sin problemas, le indico que se quite el reloj y lo hace con destreza aunque me refiere: “lo ve doctora como no puedo”).

¿Qué actitud tendríais con este paciente?

14 Comentarios Agrega el tuyo

  1. Luis dice:

    ¿El ECG y la analitica?

  2. Conchi dice:

    EKG: RS a 95 lpm, sin signos de HVI ni alteraciones de la repolarización
    Analítica: normal

  3. Pilar dice:

    Analítica normal y ausencia de fiebre en ppio descarta algo infeccioso. Patología neurológica versus psiquiátrica. Ingreso en Observación, control de constantes y realización de TAC Craneal

  4. Luis dice:

    En principio, en ausencia de focalidad neurológica, sin alteraciones analíticas destacables y con una exploración anodina…mi actitud sería expectante en observación y tratamiento ansiolítico. Solicitaría TC craneal con la sospecha diagnóstica de AIT.

  5. Olivia dice:

    Añado a lo anterior Rx tórax y drogas de abuso en orina. Diagnóstico diferencial patología neurológica isquémica o infecciosa, o psiquiátrica.

  6. Felix dice:

    En principio yo enfocaria el cuadro a neurologico, bien de causa isquemica, encefalopatia hipertensiva o toxica menos probable sin menospreciar una crisis de ansiedad con somatización
    Que aportó el TC?

  7. Conchi dice:

    Tac de cráneo: sin hallazgos

  8. Conchi dice:

    Y entonces ahora qué actitud tomaríais?

  9. Isabel dice:

    Analítica con tóxicos en orina normales, Rx, ECG, y TAC craneal normales. Exploración y constantes normales…… Dejar en observación a ver cómo evoluciona y sin tengo dudas ingreso en Neurología con sospecha de AIT. NO olvidar que puede ser una somatización. Y tendría además en cuenta la medicación que toma el paciente. NO vaya a ser un efecto adverso del antihipertensivo….

  10. Felix dice:

    Pues con todo normal, dejaría en observación para ver evolución y le pondría haloperidol y diacepam.

  11. Olivia dice:

    Creo que también sería interesante hablar con su mujer o algún familiar.

  12. Pilar dice:

    Lo dejaría en observación. Si está tranquilo sin medicación, si agitación haloperidol, y pondría hoja de interconsulta a neurología y psiquiatría

  13. Felix dice:

    Si persiste la clinica a pesar de medicacion ansiolitica y/o neuroleptica, me plantearia como opcion probable, al tener un antecedente de sobreesfuerzo, una diseccion de la arteria vertebral por lo que pediria angioTC.

  14. Conchi dice:

    Chicos, sois unos máquinas!.
    Félix siempre apuntando algo raro (que yo creo que no se me hubiera ocurrido).
    Pues mañana le pasaré el resto del caso clínico.
    La mujer insistía que estaba muy nervioso y estresado, a mí me impresionaba de funcional (desde el principio, típico paciente un poco raro desde que entra en consulta). De hecho mi fallo fue no creérmelo desde el principio.
    Lo pasé a planta para completar estudio y antiagregué.
    A las 2-3 horas de subir a planta, cuando pasó a verlo el Neurólogo ya tenía hemiparesia objetivable.
    Puso inicialmente doble antiagregación y fue progresando, se anticoaguló posteriormente.
    Ya lo pondré todo con datos concretos de pruebas.
    Me quedó esa espinita de que si lo hubiera dejado en observación y lo hubieramos estado controlando se podría haber iniciado el tratamiento antes y la secuela habría sido menor (aunque después de todo el paciente ha recuperado casi completamente la movilidad).

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