Caso Clínico: No levanto cabeza

“¡NO LEVANTO CABEZA!”

 

Antecedentes personales:

Varón de 56 años, divorciado, que vive sólo desde hace 3 meses, con antecedentes de Craneotomía por hematoma postTCE, fumador de 30 cigarrillos al días, bebedor de 300 unidades de alcohol a la semana con 2 meses de abstinencia, diagnosticado de Trastorno Depresivo reciente en tratamiento con Mirtazapina y Alprazolam. Niega FRCV y ETS.

Enfermedad Actual:

Acude por tos con expectoración purulenta, cefalea holocraneal y fiebre de 3 semanas de evolución que no mejora con tratamiento antibiótico. También refiere un aumento de sus síntomas depresivos con pérdida de apetito, insomnio con despertares frecuentes, anhedonia y astenia.

Exploración Física:

Se observa abandono del autocuidado con mala higiene personal, negativismo del pensamiento y ánimo distímico.

El paciente da sensación de enfermedad, está caquéctico, deshidratado, mal perfundido, con ictericia conjuntival, afebril, eupneico en reposo. TA 105/60 y FC 78lpm. GCS 15/15, signos meníngeos negativos y sin focalidad neurológica.

La auscultación cardiaca es normal y en la respiratoria predominan roncus dispersos. El abdomen es doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y los MMII anodinos.

¿Qué hacemos con éste señor?

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Conclusión aquí

22 Comentarios Agrega el tuyo

  1. Luis dice:

    ¿Qué dicen la RX torax y analítica? ¿StO2?

  2. Isabel dice:

    Pasarlo a observación, extraer analítica completa con enzimas hepaticas, Rx tórax y eco abdominal. Pensaría como primera posibilidad una colangitis: fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Aunque el foco de la fiebre podría ser también respiratorio. A ver lo que aportan las PC…

  3. Pilar dice:

    Habría que tener varias cosas en cuenta. Un déficit de tiamina es común en alcohólicos y podría explicar los síntomas de insomnio, distimia…. Por otra parte, parece que hay foco infeccioso por la clínica, versus tumoral (papa pulmonar con metástasis hepaticas). Haría rx tórax, abdomen y analítica con hemograma, coagulación, perfil hepatico, bb, fa y pcr. Según resultados, si pinta abdominal eco. Si todo negativo, mantoux?

  4. Felix dice:

    Empezaría por las medidas básicas, observación, analitica general con gases venosos y RX de torax.

  5. Toñi dice:

    Yo también empezaría por lo básico , analitica con orina, tórax y ecg y en función de resultados ampliaría el estudio.

  6. Navidad dice:

    • Hemograma: 11650 leucos (78% PMN), Hb 13.1, Htco 39.5, 511000 plaquetas.
    • Bioquímica: LDH 305, b. directa 0.93, Na 125, K 5.4.
    • Coagulación: INR 1.41, TTPA 23.5 seg, dímero D 1174.

  7. Navidad dice:

    Saturación basal de O2 98%

  8. Felix dice:

    PCR y Bb total, RX y ECG?.

  9. Felix dice:

    Si PCR y Bb total elevada, prueba de imagen, eco a pie de cama para ver pancreas

  10. Navidad dice:

    En observación el paciente coge confianza… dice tener ideación de muerte aunque no autolítica. Refiere 2 meses con cefalea frontal, fenómenos impositivos, lectura de pensamiento y alucinaciones visuales. Está CyO en nombre pero no en tiempo ni espacio.

  11. Emilio dice:

    Caso curioso, cumpliría las carasteristicas de un caso infeccioso, neoplasico, síntomas de hepatopata y la posibilidad de patología cerebral. Puesto que ya tenemos la analítica , me plantearía una rx tórax , ingresaría al paciente y dejaría tramitado una analítica con marcadores tumorales , eco abdomen y probablemente un tac craneal.
    Ha tenido o tenía fiebre ???

    1. Navidad dice:

      Febrícula de 3 semanas de evolución y al pasar a observación fiebre de 38ºC.
      Rx tórax y TAC craneal los tienes arriba.
      Las pruebas de abdomen se colgarán con la mayor brevedad posible.

  12. a la vista de los síntomas depresivos habría que plantear si hay una causa organica que justifique esto, bien central (ver TC craneal) o páncreas (causa frecuente de depresión orgánica) o abstinencia enólica.

  13. Se adjunta TC Craneal y RX Torax en el cuerpo de la entrada.

  14. Navidad dice:

    En el TAC craneal observamos lesiones hipodensas con captación en anillo.
    ¿Posibles diagnóstiocs diferenciales?

  15. Felix dice:

    Hace 20 años, cuando era residente, veia imagenes como esta en toxoplasmosis cerebral de los VIH pata negra de la época., pero el hemograma no cuadra con ese perfil. Me inclinaria a pensar en absceso cerebral o un origen neoplasico, bien metastasis o primario cerebral tipo glioblastoma. Se le hizo puncion lumbar o prueba de imagen abdominal (el pancreas)?

    1. Navidad dice:

      1-Abceso cerebral.
      2-Lecucoencef. Multifocal.
      3-Toxoplasmosis.

  16. Pilar dice:

    Estoy con Félix. Por la clínica, me decantaría por Abceso cerebral

  17. Navidad dice:

    BINGO!

    Se ingresa al paciente con Antibioterapia empírica (Metronidazol+cef 3ª G). Se cursa serología, analítica con marcadores tumorales, hemocultivos, Ecocardiograma,
    • TAC toracoabdominal mostrando abscesos pulmonares con derrame pleural derecho y absceso hepático.
    • Serología infecciosa negativa, VIH –
    • Ecocardio transtorácica: no evidencia de lesiones ni vegetaciones en válvulas. La situación clínica del paciente no permitía realizar un traslado para la trasesofágica.
    • Hemocultivos: Staphiloccus hominis (coagulasa negativo).
    • Coagulación alterada (INR 1.41).

    La situación del paciente continuó deteriorando con poca conexión con el medio y negativismo para alimentación procediéndose a nutrición enteral por SNG.

    El deterioro en la coagulación impedía la cirugía/drenaje del absceso hepático. Tras la normalización de la coagulación de procedió al drenaje del absceso hepático, con complicación de Hidroneumotórax postpunción. El cultivo fue puro positivo para S. Hominis.

    Tras conocer los resultados se cambió de esquema terapéutico a Clindamicina+Metronidazol con buena evolución. A las 24 horas se retiró el drenaje hepático, desapareció la fiebre, el paciente presentaó mayor conexión con el medio, mejoría importante en el estado de ánimo retirándose la SNG con alimentación enteral por boca. Se comenzó rehabilitación respiratoria y fisioterapia.

    La Ecocardio transesofágica fue normal.

  18. Navidad dice:

    Al alta dificultad para la movilidad con temblores reposo mayormente en extremidades derechas. Mínima comunicación verbal.
    -Pruebas complementarias: GGT 109, PCR0.9. Rx tórax anodina. Eco abdominal: nódulo hepático residual de 4cm. RM craneal: Lesiones con edema de sustancia blanca y efecto masa discreto.
    -Tratamiento Rimfampicina, Doxiciclina y pauta corta de corticoides.

    A los 5 meses: Mayor movilidad con fisioterapia, empieza a salir a la calle. Analítica sin alteraciones, RMN sin cambios en el tamaño de los abscesos con disminución de la captación del contraste.

    Se mantiene antibioterapia durante 10 meses. Clínicamente sin apenas secuelas acabando fisioterapia. RMN: desaparición casi completa de de abscesos y edema.

  19. Navidad dice:

    CONCLUSIONES:

    Abcesos cerebrales, hepático y pulmonares por S. hominis.
    Origen no filiado:¿endocardítis ?, ¿absceso pulmonar inicial?, ¿puerta de entrada cutánea (H. Hóminis flora cutánea habitual)?.

    Resolución completa con Ab prolongada y curación completa y mental…

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