Caso Clínico: ¡Una de Churros con Cocacola!

Varón de 42 años con Antecedentes Personales: Síndrome Ansioso Depresivo en tratamiento con Fluoxetina 20 mg y Tranxilium 1 mg. Intervenciones quirúrgicas: varicocele. Anamnesis: Acude a urgencias trasladado en ambulancia por presentar de forma repentina intenso dolor abdominal y náuseas de 3 horas de evolución. No vómitos, no diarrea ni fiebre. Horas antes de iniciar el dolor refiere transgresión dietética (churros y coca-cola). En domicilio, tras comenzar el dolor, toma diazepam 5 mg. Durante el traslado, le administran buscapina compositum sin mejoría. Exploración Física: Tensión Arterial 140/90, paciente consciente y orientado, muy ansioso y afectado por el dolor, no colaborador. Auscultación cardíaca rítmica y regular a 80 lpm. Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado en todos los campos, a 16 rpm. Destaca abdomen muy timpanizado, con defensa voluntaria, doloroso a palpación de forma generalizada en todos los cuadrantes, con ruidos hidroaéreos abolidos. Pruebas complementarias solicitadas: ECG, analítica (hemograma, coagulación y bioquímica), radiografía simple de abdomen y en bipedestación. Dudas planteadas: hasta el momento de la auscultación abdominal, doy por hecho en todo momento que el paciente tiene una gastritis aguda secundaria a la ingesta de churros con coca-cola, el grado de afectación no es raro en un paciente con antecedente de síndrome ansioso en tratamiento. Al no auscultar ruidos hidroaéreos, rehistorio al paciente que refiere no eliminación de gases en las últimas horas, no cirugías abdominales previas, y decido pedir la rx de abdomen en bipedestación.

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Resolución aquí.

29 Comentarios Agrega el tuyo

  1. Luis dice:

    Antes de saber el resultado de la RX…¿Amilasa?

  2. Dani dice:

    Obstrucción intestinal. Quizá, debido a que tiene tanto timpanismo, exista estrangulamiento que esté provocando isquemia.

    1. Saludos Dani. Se trata de ir debatiendo el manejo del caso antes del diagnóstico. Esperamos más aportaciones tuyas. Un abrazo

  3. Felix dice:

    Dado que, a priori, esta hemodinamicamente estable, sedoanalgesia con diacepam y fentanilo y esperaria resultado analitico y de la RX. Puedes poner la RX?

  4. pilar vega dice:

    En observación, se administra analgesia con enantyum+pantoprazol iv, con mejoría clínica, persistiendo dolor en epigastrio e hipocondrio izqdo, con importante timpanismo. Posteriormente se administra nolotil+paracetamol, quedando asintomático

  5. pilar vega dice:

    Resultado analítica: hemograma normal a excepción de leucocitosis (11.500 leucos), linfocitosis leve (4.200 linf) y eosinofilia (1.000 eosinóf). Coagulación normal, bioquímica glucemia 148, función renal y hepática normal, amilasa 57, iones normales, PCR 4.95

  6. pilar vega dice:

    ECG: Ritmo sinusal a 60 lpm, eje 60º, no alteraciones de la repolarización ni bloqueos de rama

  7. Felix dice:

    No hiciste eco a pie de cama para ver la vesicula?

  8. DAVID dice:

    Timpanismo generalizado en una gastritis??? A pesar de no vómitos previos ni signos de deshidratación podríamos hacer glucemia capilar ? Si no hay ruidos abdominales y el dolor es importante nos planteamos patología biliar-pancreatica -isquemia intestinal.Eco es importante.

  9. De acuerdo con mis compañeros en el manejo inicial. Preguntaría por el hábito intestinal habitual y episodios dolor abdominal, síntomas de dispepsia previos. Solicitaría también una Rx tórax.

  10. Incluidas las RX en la entrada

  11. Felix dice:

    A la vista de RX, daría gastrografin y repetiria placa para delimitar la obstruccion, ver si es e de delgado, en asa cerrada, colon….

  12. Felix dice:

    Aunque, por supuesto, antes de haberle hecho la primera placa le hubiera hecho una eco a pie de cama para descartar patologia biliar como primera opcion

    1. mjluque dice:

      Le voy a llevar la contraria al jefe ecografista! A ver. No estoy de acuerdo en la eco con un abdomen timpanizado, primero placa, con tanto gas sólo hay artefactos. Y viendo esa placa y dado que no tiene cirugías previas la oclusion no es por bridas, así que no ha lugar el gastrografin ( sólo en obstrucción de delgado por bridas en paciente con cirugías previas). Yo a este Tac por sospecha de obstrucción colonica? Pero además buena moraleja la de pilar. Este paciente si no lo auscultas abdominal, con la analítica anodina y el dolor controlado, te lo comes. También hacemos pocas rx abdominales pensando que no sirven de nada. Pero no todo es eco… Hala, polémica servida!!!! Je, je.. Lástima que no participe Cesar! Alguien le puede enviar el caso????

  13. mjluque dice:

    Una pregunta luis. Está todo el equipo metido aquí. Yo creo que a los nuevos no les llegan. Habría que decirles que se registren. No lo se.

  14. César Ramirez Plaza dice:

    Se trata de una dilatación segmentaria de colon en linea media y Región EPI-mesogastrico.
    El díagnostico diferencial lo haría entre un cuadro obstructivo o bien un ileo central colonico transverso segmentario por una pancreatitis aguda (transgresión de churros tejeringos y chocolate) en relación con una Colelitiasis no conocida de antes; menos probable seria una PA por fluoxetina.
    En la hipótesis obstructiva la imagen es típica de un volvulo de ciego.
    La secuencia diagnostica debería ser:
    1.- Amilasa y lipasa en sangre
    2.- Si están elevadas, el diagnóstico de PA esta hecho y no hace falta nada mas que Ecografía para ver si hay Colelitiasis y valorar si hay litiasis
    3.- Si son normales, tac con contraste oral e IV urgente

  15. Felix dice:

    Aunque no veo imagen el pilas de moneda, está claro que puede ser un volvulo de ciego. Discrepando de Luque, por la edad del paciente y sin cirugias previas, la eco a pie de cama es mas rapida para descartar cuadro litiasico. El timpanismo no es problema ya que se puede ver la vesicula sin problemas de forma transtoracica. Descartada la patologia litiasica, como dice el profesor Ramirez, TC inmediato

    1. mjluque dice:

      Hay más dudas respecto al caso. Mías por lo menos.
      1. Alguien ha pedido una lipasa en urgencias y de la han hecho? Yo lo intente una vez y no.
      2. No os ha pasado pedir un tac con contraste oral e iv a una sospecha de obstrucción y llamar el radiólogo para decirte que oral noooooo. El Dr. Ramírez nos lo puede explicar?
      3. Tienes razón felix por intentar la eco no se pierde nada, pero mi planteamiento ha sido con analítica normal, y esa cantidad de gas que para mi ha sido claramente colonica transversa (haustras, no pilas de moneda), aunque la placa de abdomen no se lee tan fácil en todos los casos. Me parece muy bestial ese ileo para un cólico biliar simple. Pero como poder ser…
      Pili nos dice como sigue…

  16. Felix dice:

    Por partes: lipasa en urgencias no está disponible, segundo, al radiologo se le dice que ORAL Y TB IV, tercero, suponiendo que fuera un colico biliar, evidentemente no seria un colico simple sino complicado (demasiado ileo).
    En fin, que la pili diga como sigue

  17. Pilar dice:

    Tras ver la radiografía, me fui a nuestro magnífico “Manual Diagnóstico Terapéutico Hospital Quirón Málaga”, donde nos hace un buen diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal basado entre otras cosas, en las imágenes de la radiografía abdominal. No se aprecian en las imágenes dilatación de asas de delgado, pero sí gas en colon hasta el segmento obstruido, por lo que la sospecha clínica es obstrucción de colon con válvula iliocecal competente (causas principales vólvulo o neoplasia). Siguiente paso: TAC abdominal según cirugía con contraste oral e IV, según radiología sólo contraste IV.
    No hice ECO porque tras la exploración de entrada pensé en obstrucción, pedí las radiografías y las imágenes cuadraban. Si la radiografía no hubiera sido tan significativa, la hubiera hecho.

  18. César Pablo Ramírez Plaza dice:

    Os explico lo del contraste oral:
    Normalmente para un TAC ellos prefieren bario, que es como mejor se ve; pero el bario forma unas plastas de aquí te quiero ver y no está indicado en las obstrucciones intestinales. Es por ese motivo que los radiólogos no quieren dar contraste oral en los casos de obstrucciones intestinales. En las de colon, realmente y “sensu estricto” no es necesraio puesto que el delgado lo veremos entero dilatado y se trata de ver cual es el nivel y etiología de la obstrucción de colon y eso se puede ver sin contraste oral ciertamente.
    De este modo el contraste en las obstrucciones se ha restringido únicamente al uso de gastrografín con intención pronóstica-diagnóstica-terapéutica en lo casos de sospecha de bridas o adherencias y no se suele dar en otros escenarios ya.
    En este caso fijaros que aunque el colon está dilatado (las haustras son evidentes) podemos sacar en claro que:
    1.- El cuadro es muy agudo puesto que estando obstruido el colon no hay dilatación de asas de delgado aún: no ha dado tiempo. Es una obstrucción de colon en asa cerrada y se comporta en la radiografía como una válvula competente.
    2.- Se trata de una obstrucción en asa cerrada: ello indica la necesidad de actuar urgente y presto.
    3.- Las obstrucciones de colon NUNCA se deben a bridas.
    4.- La ecografía en casos de obstrucción intestinal no aporta NADA.
    5.- Las obstrucciones de colon con válvula competente también pueden acompañarse, si están evolucionadas de más de 48 horas, de dilatación de asas de delgado.
    Este caso es para mi muy claro de un vólvulo de ciego (aunque es raro y el de sigma es mucho más frecuente) y el TAC es mandatorio de forma inmediata para el diagnóstico.

    1. mjluque dice:

      Pues ya que te tenemos por aquí y aprovechando… A mi me pareció como a pilar claro que era dilatación colonica, pero por que en asa cerrada y válvula cecal competente según la imagen radiológica? Y qué factores determinan la urgencia del caso, por la gravedad del alta de haber pensado que era una gastritis y se acabo.
      Queda pendiente sesión tuya de radiología abdominal, estaría bien aclarar conceptos. Saludos!

  19. pilar vega dice:

    Es en asa cerrada o con válvula ileocecal competente porque no hay dilatación de asas de intestino delgado. Como ha dicho César, si están evolucionadas de más de 48 horas, sí se puede ver dilatación de asas de delgado, pero es importante intervenir rápido porque puede haber estallido por isquemia e hiperpresión del colon

  20. pilar vega dice:

    Bueno, resultado del TAC (con contraste oral e iv): signos compatibles con vólvulo de ciego, sin dilatación de asas de delgado. El paciente fue valorado por cirugía e intervenido de urgencias, con hallazgo de vólvulo de ciego secundario a malrotación intestinal completa. Se realizó ileocequectomía con anastomosis ileocólica manual isoperistáltica, así como liberación de adherencias congénitas. Al alta, el paciente tenía buena tolerancia oral, con tránsito intestinal conservado.

    1. mjluque dice:

      Perfecto pilar!muy interesante el caso.

  21. pilar vega dice:

    Conclusión: para mí, lo interesante de este caso, es que si no ausculto la barriga (probablemente más de una y más de 2 no lo he hecho, y menos a las 5 de la mañana), me como la obstrucción, pensando que tiene una gastritis secundaria a transgresión dietética, que mejora con analgesia y a su casa. La importancia de la exploración, que sin menospreciar Ecografías, radiografías, analíticas y escáneres…. NO SE DIAGNOSTICA LO QUE NO SE SOSPECHA

    1. Toñi dice:

      Por favor , Luis míralo porque no llegan los comentarios . No comente el caso porque ya conocía la historia . Pero vuestros comentarios , como en otras ocasiones , no aparecen .
      Un caso muy interesante .

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