Varón de 48 años. Acude a urgencias por segunda vez refiriendo mesogastralgia de una semana de evolución de carácter intermitente, tipo colico. La ingesta induce el dolor ( unos 10 min. después) y una vez comenzado el dolor le puede durar de minutos hasta horas.
Esta noche, tras la cena, la comenzado el dolor que le ha durado mas de lo habitual y no le ha dejado dormir.
Tambien refiere febrícula de hasta 37,8ºC de 3 dias de evolución. Bien tolerada. NO tiritonas. Cede bien con antitérmicos.
No nausea ni vomitos. No diarrea. No trastorno de habito intestinal. No perdida de peso. No molestia urinaria.
Atendido hace 2 dias por los mismos síntomas en Urgencias con analíticas (hemograma normal, leucocitos 6600 con formula normal, plaquetas normales, bioquímica normal), ECG y Radiografias normales según informe que aporta. Fue dado de alta con JC de Epigastralgia y tratamientos de Enantyum, Spasmoctyl y Omeprazol.
Ha seguido los tratamientos pautados y no se ha visto mejoría significativa.
En el momento de consulta, NO presenta dolor.
ANTECEDENTES:
NAMC
No fumador. Bebedor social
No AP de interés.
No TTO habitual
IQ: Vasectomia
Exploración física:
TA 134/72 mmHg, FC 62 lpm , Sat O2: 100 %, T: 36,5
Paciente consciente y orientado, buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. Afebril. BEG
CyC: carótidas laten simétricas, no IY, no rigidez de nuca , no signos meningeos. No adenopatías.
ACR: tomos rítmicos y regulares sin soplos, MVC, no ruidos sobreañadidos
ABD: blando y depresible sin masas ni megalias, dolor al palpar mesogastrio, flanco izq. Y FII. No signo de irritación peritoneal. Blumberg (-). Murphy (-). PPR (-). RHA (+)
EEII: no edemas , no signos de TVP, pulsos presentes
EXPL NEUROLOGICA: PICNR, no focalidad neurologica, MArhca normal. Romberg (-). No dismetría. ROT presentes y simétricos.
Dado que el paciente en el momento de anamnesis no presenta dolor, se decide solicitar extracción de analítica sin via, ECG, Rx torax y Rx Abdomen.
RESULTADOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
AS:
Hb 16,6g/dl; Hto 49%; Leucocitos 6790; Neutrofilos 72%
Plaquetas 208000
Glucosa 98 mg/dl; Cr 0,72 mg/dl; Bilirrubina Total 0,35; Transaminasas normales; Amilasa 44; Na 135; K 4,2; PCR 175
ECG: rítmico, sinusal, eje normal, PR y QRS normal sin signos de isquemia aguda
Debido al alto valor de PCR y dilatación de colon ascendente se solicita Ecografia abdomen
Ecografia abdomen:
Se realiza barrido con transductor sectorial de 5MHz y lineal de alta frecuencia.
Higado, VIa biliar, Vesicula, Porta, Coledoco, Area pancreática, Bazo y ambos Riñones sin alteraciones relevantes.
Vejiga poco repleccionada.
En hemiabdomen izquierdo se aprecian algunas asas que impresionan de intestino delgado (yeyuno?) con contenido liquido , pared algo engrosada y algunas adenopatías de pequeño tamaño en el meso adyacente. Correlacionar en contexto clínico,
No signos compatibles con diverticulitis.
Se trataría entonces de un varón sin antecedentes de interés con febrícula, dolor abdominal sin vómitos ni diarreas, PCR 175 sin leucocitosis y posible inflamación del yeyuno en ECO.
En ppio me suena a un proceso inflamatorio intestinal. Por la fiebre y la PCR, podría ser por causa de alguna enterobacteria pero claro sin los típicos productos patológicos en heces ni leucocitosis, quizás, iría más encaminada a considerarlo como proceso inflamatorio intestinal no infeccioso.
Como no es inmuno deprimido y no refiere larga data, no pensaría en linfoma intestinal o tbc. Por la ECO, sin destacar nada de íleon o colon, no aventuraría enferm inflam intestinal ( o sea, en ppio no Crohn). Con esa edad , no fumador y sin antecedentes de interés, tampoco pensaría en isquemia subaguda mesentérica, aunque el yeyuno sea territorio de la art. mesentérica superior. Quizás me quede más con Celiaquía por aquello de la posible inflamación del yeyuno.
¿cómo voy?, era infeccioso?. Pedimos el Tac ya?; como no tiene ahora dolor, le compleamos estudio con digestivo?
Lo estoy pensando mejor… esa PCR tan alta, y casi fiebre 3 días, … celiaquía no…., NI IDEA
A mi me sugiere más un proceso inflamatorio intestinal, más concretamente una enfermedad de Crohn. Ingresaría a cargo de digestivo y pondría corticoides como tratamiento. Le dejaría pedido el tac para el ingreso.
Sí, es lo mas posible aunque lo mas normal en el Crohn es afectación ileocólica.. Qué haría falta completar con el estudio del TAC. O sea, yo haría igual que tú pero sin CC. No tiene diarrea. Esta asintomático ahora. Por lo menos, hasta confirmación, no pondría CC.
A ver a ver, en qué queda!
Yo me decantaría por una enfermedad inflamatoria intestinal.
Preguntaría por el tipo de heces ( mucosas ?, melenicas?, blandas? ,… )
También preguntaría por el estrés ?
Valoraría la realización de un Tac pero también un cultivo de las heces , con
parásitos , sangre oculta en heces , etc
Valoraría ingreso en digestivo
Yo como don Emilio, hubiera insistido en presencia de productos patologicos en heces (sobre todo sangre).
La isquemia intestinal también la tendría presente…
¿Se pidió LDH?
¿Angiografia mesenterica en el ingreso? Aunque imagino que el TC ya aportaría más luz de forma previa.
La E.I.I. era una de las primeras opciones planeadas, aunque ni Colitis ulcerosas ni Enf. Crohn afecta comunmente a porcion de delgado. Ademas creo que si tuviera hematoquecia o diarrea seria un dato que el propio paciente referira insistentemente.
Otra cosa que llama atencion es la poca duracion del proceso(proceso agudo) teniendo cuenta que estas enfermedades suelen tener debut mas cronificado.
La isqumia subaguda( o mejor dicho bajo gasto mesenterico) puede dar explicacion a la presentacion precoz del dolor relacionado con la ingesta( 30 min despues de la ingesta) , pero no encaja mucho con el perfil del paciente ni con la duracion variable del dolor ( de minutos a horas).
Habra que pedir TAC abdomen.