Caso Clínico: “Sigo con fiebre…”

Mujer de 68 años, que consulta en urgencias por fiebre de 39 – 40 ºC , dolor en hipocondrio derecho  y costado derecho de un mes de evolución.

Refiere, que desde hace 4 semanas comenzó con fiebre sin foco, automedicándose con Amoxicilina 500/12 horas durante 8 días.

Ante la persistencia de la fiebre y aparición de dolor en hipocondrio derecho y región costal derecha, de características pleuríticas, consultó con su médico de cabecera que diagnosticó de neumonía en lóbulo inferior derecho .

Se le prescribió tratamiento ambulatorio con Levofloxacino 500 mg 1 comp /12 horas / 7 días , que finalizó hace una semana.

Desde hace 3 días , reaparece la fiebre de casi 40 º C, tos seca (no recuerda desde cuando), persistencia del dolor en hipocondrio derecho y región costal derecha        (aunque mejor que al inicio del cuadro) y disnea de medianos esfuerzos.

No vómitos, no nauseas, ha tenido deposiciones diarreicas aisladas que relacionaba con antibiótico.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre Ca de Páncreas.

ANTECEDENTES PERSONALES

No hábitos tóxicos. Alergia opioides (prurito).

Pólipos gástricos múltiples y duodenitis inespecífica.

Enfermedad diverticular de colon izquierdo.

Quistes simples hepáticos desde el 2008.

IQx: Histerectomía por miomas , varices de MMII , tumorectomía en mama izquierda en 2006 en seguimiento y sin evidencia de enfermedad desde hace un año.

Tratamiento habitual : Omega 3.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 128/67 mmHg , FC: 128 lpm, Sat O2 97 %, Tª 36ºC, Fr 20 rpm.

BEG, COC, BH, y P, normocoloreada, hemodinámicamente estable.

ACR: Tonos rítmicos sin soplos, AP: hipofonesis en tercio basal y hemitórax derecho (plano posterior), con disminución de vibraciones vocales.

Abdomen anodino.

MMII: no edemas, no signos de TVP.

EVOLUCIÓN

Pasa a observación con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad con evolución tórpida.

Cama semi-incorporada

Control de constantes ( TA, FC, Sat de O2 , Tª)

Ceftriaxona 2 gr iv / 24 horas / IV

Levofloxacino 500 mgr / 24 horas / IV

Seguril 1 amp / 8 horas / IV

Gafas Nasales a 3 litros / min

Dieta absoluta

Sueroterapia 3000 cc de SF + 10 meq de ClK a sueros alternos / IV

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica de sangre :

Hemograma: Hb 8,9 g/dl; Htco 27,8%; Leucocitos 19,800; Neutrófilos 85,2%; Linfocitos 6,2%, Plaquetas 788000.

Actividad de Protrombina 59%; Glucosa 166 mg/dl; Creatinina 1,03; Urea 24; Sodio 135; Potasio 4,7; PCR 167,20.

Radiografía de tórax :



Categorías:Casos Clínicos

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17 respuestas

  1. Interesante…. Añadiría al estudio un perfil hepático con bilirrubina, una Rx tórax decúbito lateral con rayo horizontal para ver mejor esa ocupación del hemitórax inferior derecho, no tengo claro dónde está la línea diafrágmática y una eco abdominal. De dónde viene esa anemia, cuenta algún signo externo de sangrado o pérdida o lo consideraste parte del proceso infeccioso? Qué volumen corpuscular tenía?

  2. Cancer de mama en 2006. Puede haber ahí debajo algo? Se hizo toracocentesis dx o tac pulmonar para verlo?

  3. Absceso pulmonar y empiema secundario. Sospecha. La única forma de confirmar es tac y drenaje no?. https://sp.yimg.com/xj/th?id=OIP.M2a27af838ed42541265141f5b91a101ao0&pid=15.1&P=0&w=300&h=300

  4. Lo consideraste código sepsis grave?

  5. No se pidió perfil hepático, ni bilirrubina, ni gasometría. No se consideró un código sepsis .
    La paciente paso la noche en observación ( falta de camas), estable. Al día siguiente ingresó a cargo de neumología con sopecha de neumonía adquirida en la comunidad con evolución tórpida y probable derrame pleural paraneumónico.

  6. Aunq la frecuencia cardiaca esta alta no parece no afectación neurologica , hemodibamicamente estable y respiratoria normal.
    No me parece aún sin ver a la paciente una shock séptico Aunq si una sepsis grave.

  7. Tras valoración por neumología, solicita nuevo control analítico, hemocultivos e indica toracocentesis .

    En analítica destaca : hemoglobina 9,4, htco 28,9, leucos 16600, neutrofilos 83200, plaquetas 745000, actividad protrombina 55%, pcr 133,92. No se recoge perfil hepático .

    Antigeno Legionella orina (-), y líquido para antígeno neumocócico negativo.

    Resultados hemocultivos (-)

    Ecografía torácica : Derrame pleural en cuantía leve -moderada ,sin septos aparentes. Se observa quiste hepático de gran tamaño ( ya presente en TAC previo ). Solicitan Tac torácico-abdomino-pelvico.
    Toracocentesis : se extraen 20cc de líquido pleural algo turbio , no purulento. Resultados cultivo (-).

    La paciente ( en tratamiento con antibióticos pautados en urgencias ), presenta situación similar , dolor pleurítico y febricula 37,8 ºc.

    Pendiente resultados de TAC….. que pensáis ?????

    • Toñi, van los tiros por otro lado… Quiste hepatico conocido…olí ha dicho transaminasas. No irá por un quiste hepatico sobre infectado o una hidatidosis. Hacen derrames pleurales…reflexión. Podíamos haberlo visto en urgencias de haberle hecho eco Toracica y abdominal?

  8. La rx de tórax está chulísima! Hay derrame pleural derecho, pero además el hilio derecho está muy descendido. Ahí hay una atelectasia, y me atrevería a decir que probablemente sea una LOE, con derrame paraneoplásico. Eso explicaría que los antibióticos no le hicieran efecto, la PCR y el color turbio del liquido pleural… No sé… No me parece un código sepsis. A ver qué sale en el TAC!!

  9. Ese quiste hepatico que aspecto tenia en la eco?

  10. Se hizo eco abdominal?

  11. Habria que ver si ese quiste no estaba complicado

  12. No se realizó ecografía abdomen en urgencias. En analítica no se solicita perfil hepático ni bilirrubina y supongo que por eso no se sopechó posible foco abdominal.

  13. Os envío la evolución de la paciente , resultados de pruebas solicitadas y en último lugar os haré llegar las conclusiones de este caso y algoritmo.
    Sois unos cracks, tenéis el caso ya resuelto.

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  1. Caso Clínico: “Sigo con fiebre…” II | Urgencias FML. Hospital Quirón Málaga

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