Caso Clínico: “Sigo con fiebre…” II

Viene de aquí

ECOGRAFÍA TORÁCICA : Derrame pleural de cuantía leve-moderada sin septos aparentes. Se observa quiste hepático previo.

TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Se extrae 20 cc de líquido pleural amarillo algo turbio, no purulento. Cultivos negativos.

ANTIGENURIA NEUMOCOCO Y LEGIONELLA: Negativos.

HEMOCULTIVOS : Negativos.

TAC TÓRAX –ABDOMEN Moderado derrame pleural en todo el hemitórax derecho de hasta 3,2 cm de grosor máximo , con atelectasia por compresión del LID.

Atelectasia laminar en LII. No se observan lesiones nodulares ni patología pulmonar difusa de parénquimas pulmonares.

Aumento importante de tamaño del quiste simple ya conocido en los estudios previos de 7 cm en el LHD, siendo en la actualidad de aprox. 13 cm de diámetro máximo, de contenido muy heterogéneo y límites mal definidos. Estos hallazgos son sugestivos de un sangrado intraquístico o una rotura del quiste contenido por el parénquima hepático y el diafragma. Se observa mínima cantidad de líquido libre perihepático. Se aconseja estudio hepático con contraste en fase arterial y portal para valorar si existe sangrado agudo. Diverticulosis colónica difusa.

TAC HEPÁTICO TRIFÁSICO: No se observa sangrado agudo susceptible de tratamiento endovascular.

1Toñi

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS

  • La presencia de fiebre alerta sobre una neumonía (derrame paraneumónico), empiema o TBC .
  • Antecedentes de neoplasia ( ej. cáncer de mama ), implicando  malignidad.

–     Sospecha de insuficiencia cardiaca si se acompaña de disnea esfuerzo, edemas, ortopnea.

  • Disnea , dolor pleurítico junto con taquipnea y taquicardia, sugestivos de embolismo pulmonar.
  • Masa pulmonar, neumotórax espontáneo…
  • Otras enfermedades de difícil diagnóstico :
  • Cirrosis, seudoquiste pancreático, absceso intraabdominal , Síndrome de Meigs, conectivopatías,  quistes hepáticos complicados, quilotórax  pleuritis por fármacos….

 

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

– Quiste hepático gigante complicado sobreinfectado.

– Neumonía adquirida en la comunidad con evolución tórpida.

 

TRATAMIENTO: 

En analítica de control  destaca:  Hematíes 2,63 %, Hemoglobina 7,4 g/dl, Hematocrito 23,1 %, Plaquetas 648000, Glucosa 158, Albúmina 15 g/dl, pruebas fe función renal normal, GOT 412, GPT 188, GGT 339, bilirrubina total 0,7,.

Leucocitos 30,800, Neutrófilos 93%. Actividad de protrombina 56%, PCR 135,55.

La paciente continúa febril , destacando en anemia , coagulopatía y PCR elevada.

Se modifica tratamiento antibiótico , pasando a Tazocel ante la sospecha de quiste hepático sobreinfectado o cisto-adenoma.  Se programa intervención quirúrgica.

Procedimientos cirugía : colecistectomía laparoscópica, destechamiento de la cúpula saliente de quiste hepático gigante, resección hepática limitada laparoscópica.

Resultados de cultivo de quiste hepático: negativo.

Contenido de vesícula biliar: negativo.

Diagnósticos anatomo-patológicos de biopsias : 

  1. Fragmento de tejido hepático con amplias áreas de necrosis , fibrosis y tejido de granulación.
  2. Quiste hepático simple junto con fragmentos de tejido hepático con necrosis.
  3. Vesícula .Colecistitis crónica.
  4. Pared de quiste . Fragmentos de parénquima hepático con fibrosis , abundantes focos de necrosis y tejido de granulación.

 

 

3Toñi

EVOLUCIÓN: 

Mejoría clínica de la paciente.

Analítica al alta : Hb 14,5, leucos 10,3 , coagulación normal, GOT 18, GPT 31, GGT 382. FA 342, PCR 229,04.

Tratamiento domiciliario: Pantoprazol 20mg /24h, Paracetamol 1g /8h, Clexane 40 sbc/24h, Levofloxacino 500 /24h ( 7 días ) y cura diaria de la herida con Clorhexidina.

Revisión en 3 días en consulta de cirugía.

 

DERRAME PLEURAL: 

El derrame pleural (DP) consiste en un acúmulo de liquido en cavidad pleural por un origen trasudativo ( extravasación de liquido desde los vasos, causa más frecuente en insuficiencia  cardiaca ) o exudativo  (por inflamación, lesión pulmonar o tumores.) Su tratamiento se basará en la extracción del liquido , evitar su nueva acumulación y determinar el origen del proceso.

El abordaje de DP debe ser de manera sistemática y ordenada con la finalidad de obtener un diagnóstico rápido y con ello tomar decisiones apropiadas para realizar un tratamiento óptimo.

El 75% de los casos de DP se puede aproximar al diagnóstico con una detallada anamnesis y examen físico minucioso. Debe interrogarse sobre enfermedades previas o actuales como cardiopatías, cuadros infecciosos recientes, neoplasias, uso de fármacos…

La exploración física , las pruebas de laboratorio ( analítica completa que incluya perfil hepático, amilasa, función renal…) permiten elaborar un diagnóstico pretoracocentesis.

La Rx tórax debe realizarse en el estudio inicial en caso de sospecha de DP.

Son necesarios al menos 200 ml para evidenciar el derrame y en la proyección lateral unos 50 cc.

La ecografía torácica/ abdominal  es un procedimiento no invasivo que se puede realizar a pie de cama aportándonos bastante información. Es el examen más sensible para determinar la presencia de derrame con 100 % de sensibilidad y 99,7 % de especificidad .Es más sensible que la radiografía y que el TC para la identificación de septos y  además está indicada para la localización de DP pequeños o encapsulados para su punción o biopsia y disminuir las complicaciones de la toracocentesis.

La pleurocentesis está indicada en todo paciente que presente derrame pleural salvo en casos de insuficiencia cardiaca evidente.

Puede realizarse con fines diagnósticos o terapéuticos (aliviar síntomas como disnea, compromiso hemodinámico o para evacuar la infección ). Se enviarán muestras para análisis físico –químico , citología, ph, estudio microbiológico, cultivos…Clasificaremos el derrame según criterios de LIGHT en trasudados /exudados.

El TC torácico puede ser de utilidad para modificar la probabilidad de malignidad de un DP, localizar zonas adecuadas para biopsia o identificar otras regiones patológicas , como en el parénquima pulmonar o mediastino.

El  TC abdominal puede ser útil para descartar enfermedades infradiafragmáticas causantes del DP.

La biopsia pleural está indicada en los casos en los que no se ha podido establecer la etiología del DP con el análisis del líquido.

 

CONCLUSIONES: 

Establecer la causa de un derrame pleural es un desafío clínico ya que el manejo y el pronóstico dependen directamente de la causa subyacente.

Se debe considerar un meticuloso examen físico y clínico (sin olvidar antecedentes del paciente) para orientarnos a su diagnóstico y tratamiento óptimo.

La mayoría de las veces es secundario a una enfermedad pleural o pulmonar, pero también puede ser causado por enfermedades extrapulmonares, sistémicas o neoplásicas, por ello debemos solicitar una analítica completa (no olvidar perfil hepatorenal).

La ecografía torácica/ abdominal  es un procedimiento no invasivo, bastante accesible , que nos puede aportar información con un  100 % sensibilidad y 99,7 %  de especificidad, diagnosticando derrames pequeños y encapsulados y patología abdominal en el caso que la hubiera (ej. nuestro caso clínico).

Por último, la toracocentesis nos ayudará a conocer si estamos frente a un exudado o trasudado pleural (criterios Ligth), orientándonos a las posibilidades diagnósticas y opciones terapéuticas.

DP

 

BIBLIOGRAFÍA:

-Light R..Pleural effusion.N.Engl. I Med.2002;346:1977-977.

-Villena Garrido .V, Ferrer Sancho I, Hernández Blasco L, 4 col.Diagnosis and treatment of pleural effusion .

– Diagnosis approach in pleural effusion. Maite OyonarteW (1),(2).

– Kasper DL,Zaleznik DF.Intraabdominal infections and abcesses en Harrison´sPrinciples of internacional Medicine.

– De la FuenteJ, Gil P.Abscesos hepáticos piógenos: situación actual. Rev Clín. Esp 1998; 197: 469-471.

– Manejo del paciente con derrame pleural .R García Montesinos, R. Rodríguez Martinez, F. Linde de Luna, A.Levy Naón.

 

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s