“Pocus a Pocus”

Artículo de opinión de la Dra. Carmen Martínez Buendía.

 

POCUS a POCUS

Tras un año: “La ecografía debería formar parte del algoritmo de RCP AVANZADA“

La asistencia de pacientes en paro cardíaco es clave en la Urgenciología. El comité de expertos de las guías ACLS nos indicaba en 2015 instrucciones claras y concisas. La otra verdad es que las guías están llenas de lagunas… y no se acotan en datos caducos o evidencia insuficiente, sino que confinan la incorporación en los algoritmos de nuevas tecnologías y habilidades. Una de estas tecnologías es la ecografía a pie de cama.

Durante las dos últimas décadas, la ecografía a pie de cama ha sido considerada pieza integral de la Medicina de Urgencias: colecistitis, retención urinaria, embarazo ectópico… Lejos de estorbar en el paciente crítico, esta técnica se ha convertido en un componente decisivo capaz de valorar: contractilidad cardíaca, cavidades cardíacas, líquido libre intraperitoneal…La aplicación de la ecografía a pie de cama en el paro cardíaco es simplemente el siguiente peldaño. Esta modalidad diagnóstica no está destacada ni detallada en las actuales y redundantes guías ACLS 2015. Desde su publicación hace un año, numerosos son los autores que pretendemos difundir un punto de inflexión práctico; incorporar la ecografía en el algoritmo ACLS de forma integrada. En último término, la aplicación de la ecografía en el paro cardíaco permitiría guiar la resucitación con un  vistazo directo de lo que está pasando, no siendo ciegos por más tiempo.

En la rama no desfibrilable, la ecografía tiene dos grandes aplicaciones:

1.- VALORAMOS GASTO CARDÍACO PALPANDO PULSO:

La palpación del pulso con la punta de nuestro segundo y tercer dedo ha sido el estándar durante cientos de años. Este método tiene algunas objeciones significativas con respecto a la valoración del gasto cardíaco:

  • No es sensible: Algunos pacientes con gasto cardíaco no tienen pulpo palpable bien por una tensión arterial demasiado baja, bien porque su constitución corporal dificulte encontrar el pulso, o bien porque la punta de los dedos del examinador no es lo bastante sensible.
  • No es específico: El examinador puede sentir pulso cuando en realidad no existe. Típicamente esto ocurre cuando se presiona demasiado sobre el vaso y, se provoca confusión del pulso digital con el del paciente.
  • La concordancia interobservador de detección de pulso es pobre: Cada uno de nosotros tenemos diferente sensibilidad y capacidad de detección en la punta de los dedos.

Tibballs y Russell demostraron que la precisión de la palpación de pulso por parte de los examinadores fue sólo del 78 % (Tibballs 2008). Además un estudio realizado diez años antes, demostró que los examinadores tenían dificultad para identificar el pulso carotídeo en menos de 5 segundos (Ochoa 1998). La ecografía a pie de cama supone una herramienta definitiva en la valoración de la presencia de actividad cardíaca. Simplemente colocar la sonda en el pecho y mirar. ¿ Por qué confiar en tus dedos o en los de alguien si podemos visualizar directamente la presencia o ausencia de actividad cardíaca?. Esto es particularmente relevante en pacientes que se presentan con actividad eléctrica sin pulso (AESP). Si las compresiones torácicas ya se han iniciado entonces, colocar la sonda en lugar apropiado mientras las compresiones se están realizando y, comprobar la actividad cardíaca durante el período estándar para el checking del pulso. Esto garantiza que las imágenes cardíacas se obtengan rápidamente y que las compresiones no se interrumpan más de lo recomendable.

2.- ACLS PROPONE LAS “HS Y TS” COMO MODO DE CLASIFICACIÓN DE POSIBLES CAUSAS DE AESP SIN EMBARGO, NO ESTABLECE PAUTAS NI DEFINE ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA ETIOLÓGICA:

Muchos intervinientes están deseando colocar tubos torácicos a posibles neumotórax a tensión, hacer pericardiocentesis en su caso, y administrar fibrinólisis si TEP. La ecografía facilita a pie de cama la detección, entre otras, de estas causas reversibles. Con ella podemos ofrecer al paciente una reanimación realmente avanzada frente a la administración de adrenalina y, realización de intervenciones a ciegas.

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La revista Resuscitation donde se difundieron las recomendaciones 2015, rescata ahora de la incertidumbre a la querida sonda de más de una bata blanca: “La Ecografía a pie de cama debería ser integrada en los algoritmos de Soporte Vital Cardiológico”, septiembre 2016.

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